Se quieren limpiar las manos con el seguro de accidentes

Hola. Tengo un cliente con una póliza de accidentes con baja laboral. La cuestión es que durante un partido de futbito se lastimó la muñeca derecha, fue al hospital con la póliza de la federación, con sólo 600€ de asistencia sanitaria, y después reclamó a la póliza particular la baja laboral, y asistencia sanitaria, pues el trauma le pide una resonancia magnética. Fue visitado por el médico de aseguradora de la federación que resulta ser la misma que donde tiene contratada la póliza particular, y le dijo que tenia una preexistencia en la muñeque, a lo que el asegurado contestó, que otra vez también tuvo una cada, pero apenas le dolió y no requirió asistencia médica. La compañía se escuda ahora en no aprobarle asistencia médica ni en pagarle la baja laboral, lleva ya casi dos meses, por la preexistencia de lesión, porque no estaba en el contrato, cuando él no requirió nunca asistencia, ni era conocedor de ninguna lesión, pues dice apenas le dolió, pero al parecer , ha solidificado mal la herida y ahora el médico lo ha sacado a la luz. ¿tiene derecho a reclamar la asistencia por desconocer la lesión, y tiene derecho a la baja laboral aunque no le quieran dar asistencia y tenga que optar por la pública?, que todo sea dicho le da turno para la resonancia para finales de enero...

Se lavan las manos, se lavan las manos...
¿Tenía la lesión antes de contratar o no? Si la tenía, preexistencia y exclusión.
Si no la tenía, no había preexistencia y se reclama hasta donde haga falta.
Pero eso de "tenía preexistencia, señoría, pero solo un poco", como que no.
Si tú no tienes claro eso, menudo servicio le estás prestando a tu cliente intentando que le cubra algo que no le corresponde.
Saludos,

Es mi cliente, pero la póliza no es mía, simplemente le estoy echando una mano. Simplemente él no admite preexistencia, pués no le dió más valor a la caída, no tuvo asistencia médica porque apenas le dolía, y no se acordaba de la caída precedente a no ser que el médico se lo hubiese visto. En ese aspecto ya le he dicho que seguramente no saque nada más de la compañía en cobertura sanitaria, porque encima piden expediente antiguo de la lesión precedente, porque no existe, no fué al médico. Lo que quiere es saber si podrá cobrar la baja laboral por accidente, si al ser según la compañía una lesión preexistente no van a pagar la baja, pués esta compañía se ha cerrado en banda con el tema sanitario.

podemos saber que compañia es?

Si el contrato excluye las preexistencias para cualquier cobertura... habrá que atenerse a lo que diga el contrato.
Para tener cobertura tendrá que cumplir con las condiciones, y lo que deberá pelear es que si quiere cobrar, tendrá que demostrar que no había preexistencias (complicado habiendo diagnósticos médicos que ya le decían que tenía algún tema previo a la contratación del seguro, por lo que comentas).
Saludos,

se puede demandar a la aseguadora?

Por poder, ¿pero qué le va a reclamar, su palabra de que quiere que le paguen a toda costa contra unas pruebas médicas y un contrato? Yo no lo veo.

Pues yo no veo tan clara la exclusión, y menos que no lo pudiese ganar en un juzgado, dependiendo de su señoría del día que tenga. El doctor dice que existe prehexistencia según su análisis de la fractura-lesión, pero el cliente es imposible que lo sepa pues no tiene un diagnóstico anterior, pues no ha requerido asistencia sanitaria, con lo cual mucha lesión no ha podido tener. ¿el cliente ha falseado a sabiendas el cuestionario médico? A mi entender tampoco pues, me repito, no tiene diagnósticada la lesión anterior al no requerir atención médica.

¿El doctor en sede judicial puede afirmar sin ningún género de dudas que la lesión actual es sobrevenida por una prehexistencia de una anterior no tratada ni diagnósticada? Es que no es lo mismo informe para la asegurador que informe para el juzgado, y como aparezca la más mínima posibilidad de que la lesión no sea producto de la prehexistencia, la cia se la puede comer con patatas, lo malo es que le tocará pelearse en el juzgado lo más seguro.

Saludos

Estoy contigo. No puedes declarar una cosa que desconoces, con lo cual no has mentido ni siquiera omitido en la declaración.

No suelo hacerlo pero en esta ocasión y porque me duelen los sojos preexistencia sin H.

saludos.

Yo digo que con esa información (incompleta) no veo la reclamación. Pero si es demostrable, se reclama u lo tiene que asumir la aseguradora, también lo he dicho. Saludos,

Dile a tu cliente que pida un historial clínico detallado para demostrar que no existe preexistencia. El cliente no mintió en el cuestionario por lo que pelee hasta el final.

Po zi, toda la razón a la H que he puesto. Ultimamente le doy cada patada al diccionario, que ni tu amigo Pepe, estoy llegando al nivel de Simeone en sus tiempos mozos.

Saludos

Estoy de acuerdo con lo que dice muros. Además, habría que mirar si ha pasado 1 año desde que se hizo la póliza, por la claúsula de indisputabilidad.

Os copio una cosa interesante sobre ésto: "En cualquier caso, la falta de exactitud en estas declaraciones han de ser consideradas mala fe o dolo y deben ser probadas por el asegurador. Además, deberá encontrarse relación causa efecto entre la declaración inexacta y el siniestro, y es el asegurador quien deben acreditar la concurrencia de dolo del asegurado o tomador en la declaración de riesgo."