El Gobierno de Mariano Rajoy va desvelando paulatinamente su programa oculto, lo que está demostrando que las sospechas al respecto manifestadas por muchos antes de las elecciones eran ciertas. Esta ocultación y la realidad de tal programa está deslegitimizando su victoria electoral y el carácter democrático del propio Gobierno.
Ahora acaba de presentar los recortes relativos a educación y salud.
No me voy a extender sobre los que afectan a la educación porque no soy experto en la materia. Baste decir que cualquier medida que conduzca a una educación de peor calidad o a menoscabar la ciencia, la investigación, la formación académica y profesional, constituye un grave perjuicio no sólo para los estudiantes, trabajadores o investigadores afectados, sino a toda la sociedad. Queda en entredicho el proclamado patriotismo de un Gobierno que reduce las posibilidades de que tengamos trabajadores e investigadores capacitados que faciliten la transición a un sistema económico y productivo más sostenible y equitativo.
Sí voy a extenderme sobre las medidas relativas al sistema sanitario porque cuento con la colaboración de una profesional cualificada en ese sector, también bloguera: la autora de epanoramix. Por ello, lo que sigue ha sido redactado entre los dos, la parte técnica sanitaria principalmente por ella.
Vamos a presentar un retrato o descripción de cómo funciona (nos dejaremos muchas cosas en el tintero, sólo nos centraremos en determinados aspectos que nos parecen los más relevantes a efectos de posibles reformas para tratar de reducir el gasto manteniendo o mejorando su carácter social, y aún así ya es bastante extenso) con presentación de algunos de sus defectos o disfunciones; luego repasaremos las medidas aprobadas por el Gobierno; y finalmente propondremos algunas medidas alternativas.
Una explicación larga de un problema complejo, se ruega paciencia.
Autorización, financiación y precio de los medicamentos.
Autorización-financiación. En España se ha pasado de una situación en la que todos los medicamentos quedaban automáticamente financiados por el sistema público una vez que se autorizaba su comercialización, a una coexistencia de medicamentos financiados (listas positivas) y excluidos (listas negativas), transición efectuada mediante sendos Reales Decretos de revisión de la oferta previa publicados en 1993 y 1998. Con esta base, en lo sucesivo cada medicamento que presenta la industria tiene que ser evaluado y en su caso autorizado; en segundo término, puede o no ser financiado por el sistema público; y en caso de que se acuerde tal financiación, debe fijarse su precio (lo que ocasionalmente ha conducido a que la industria retire algún medicamento por considerar que el precio aprobado no le resulta rentable). Por ello, la gran aspiración del fabricante es que su fármaco entre en la oferta financiada, mientras que la obligación de la administración es ser coherente en sus decisiones. Esto viene a colación por la bochornosa provisión de antigripales que se hizo con fondos públicos hace un par de años, bajo la excusa de la supuesta gravedad de una esperada pandemia de gripe aviar, medicamentos que caducaron finalmente, a pesar de que eran – y siguen siendo- fármacos que requieren receta médica para ser vendidos a los usuarios pero que no están financiados: no lo están porque su efectividad es muy reducida y además tienen beneficios terapéuticos muy limitados.
Financiación pública-privada. Lo que lleva décadas invariable es la relación entre financiación pública y aportación del usuario sobre el precio (PVP) de los medicamentos recetados desde el Sistema Nacional de Salud (es decir, el “copago” tal y como se entiende actualmente): la parte a pagar por el usuario es, (perdón, era) un porcentaje fijo del 40% sobre el PVP para los usuarios activos (o un 10% con un máximo de 2,64 € en determinados medicamentos calificados como de “uso crónico”, desde el R. Decreto de 1993 antes citado) y 0% para los pensionistas. Relación que ahora resulta modificada, para pasar a un sistema de copago más complejo:
-perceptores de pensiones no contributivas y parados de larga duración: 0%;
-rentas inferiores a la obligación de tributar por el IRPF: 40% para los activos y 10% con límite de 8 €/mes para los pensionistas;
-rentas inferiores a 100.000 €, 50% para usuarios activos y 10% con límite de 18 €/mes para los pensionistas;
-rentas superiores a 100.000 €, 60%, con un límite para los pensionistas de 60 €/mes.
La efectividad de esta distribución por tramos de ingresos tiene una obvia limitación: que se tenga información correcta sobre los ingresos reales del usuario; los defraudadores seguirán beneficiándose del esfuerzo de todos los demás.
Los medicamentos que se dispensan en hospital, en general mucho más caros, se financian íntegramente por el sistema público y así seguirán.
Quién autoriza. La autorización de comercialización de los medicamentos puede solicitarse a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), agencia estatal adscrita al Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; o a la Agencia Europea de Medicamento (EMA), adscrita a la Dirección General de Industria de la Comisión Europea (sorprendente adscripción, en cuanto que da la impresión que no se va a evaluar por criterios de salud pública sino por cuestiones industriales o comerciales); o puede venir autorizada por reconocimiento mutuo tras haberse aprobado por la Agencia del Medicamento de algún otro país de la Unión Europea (en algunos casos, sin embargo, sólo se pueden autorizar por la EMA). La autorización de comercialización sólo se realiza tras evaluación positiva de las pruebas científicas requeridas de forma protocolizada en las que se demuestre sobre su eficacia frente a alguna patología y una seguridad aceptable para el paciente, es decir, una relación eficacia/riesgo con un balance adecuado.
Quién decide la financiación pública y el precio. La decisión sobre la financiación pública y el PVP corresponde al Ministerio de Sanidad. La fijación del precio depende de complejos cálculos y negociaciones industria-Ministerio, en los que entran en juego el coste económico que ha supuesto a la Industria la investigación científica exigida, con objeto de recuperar su inversión -aunque es importante aclarar que el gasto en investigación es sólo un 10-15% del coste global del fármaco, mientras que su promoción comercial (papeles de colores, visitadores médicos, charlas de ponentes, subvenciones a congresos médicos...) suele superar el 30% del mismo-.
La industria, obviamente, decide sus propias líneas de investigación, por lo cual sólo acomete aquéllas que tengan ciertas garantías de éxito y de recuperación de inversión, con sustanciosas ganancias si es posible, aunque ya existan opciones terapéuticas equivalentes a las que investiga, y por tanto sea redundante. Esto, unido al sistema de propiedad industrial (que da lugar a que el fabricante que ha registrado un nuevo medicamento autorizado tiene unos derechos exclusivos durante diez años, plazo a partir del cual pueden fabricarse genéricos, que por disposición legal van a tener un precio inferior en al menos un 30% -y quede ya aclarado: para autorizar los genéricos se les exige que tengan bioquevalencia con respecto al producto original y la misma calidad en sus componentes, por lo que no es cierto el bulo malintencionado que dice que los genéricos tienen un porcentaje inferior del principio activo o que su calidad es inferior por cualquier otra razón) conduce a que se promuevan nuevos medicamentos que suponen avances insignificantes frente a los ya existentes, porque el coste de investigación así es reducido y en cambio se consigue un nuevo plazo de diez años de derechos exclusivos. Para conseguir que existan medicamentos que no serían rentables para la industria pero que son de interés social (p.ej., para enfermedades raras), la administración subvenciona la investigación. Sobre los medicamentos genéricos, véanse artículos especialmente dedicados en la Revista del Ministerio de Sanidad “Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud”, nº 2, una visión global, y 3, evidencias y mitos, de 2010. A título de curiosidad, el record actual de PVP financiado lo ostenta Revlimid: cada envase de 21 comprimidos de 25 mg cuesta más de 6.500 €.
La financiación con fondos públicos sólo se “concede” si el producto farmacéutico va destinado al tratamiento de problemas considerados de relevancia clínica, estén o no ya cubiertos terapéuticamente, y además la empresa renuncia a la publicidad directa al usuario -no a la dirigida al profesional-.
Medidas anteriores de reducción del gasto farmacéutico. El Real Decreto Ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al SNS aprobó una serie de medidas para reducir el gasto farmacéutico, fundamentalmente centrada en la reducción impuesta directamente de los precios de medicamentos genéricos e indirectamente de los de marca que tuvieran un genérico alternativo, puesto que quedarían excluidos de la financiación si no equiparasen su precio al de referencia (puede verse un resumen de su contenido y las críticas que se le hicieron en el histórico del epanoramix > 2010(I) > página 17 y siguientes.
El Real Decreto 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público bajó el precio de los productos sanitarios y decretó que la industria, las distribuidoras y las oficinas de farmacia devolvieran a la Administración sanitaria un total del 7'5% de su facturación relativa a marcas no afectadas por el R. Decreto 4/2010.
Y en agosto de 2011 se aprobó el Real Decreto Ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011, que introduce en el conjunto del Estado español (ya existía antes en Castilla y León y en Andalucía) la prescripción preferente por principio activo, que implica que se tenga que dispensar medicamentos al precio menor según listados disponibles en las farmacias.
Estos tres Reales Decretos ya permitieron un importante ahorro en el gasto farmacéutico (aunque no impide que continúe el incremento del volumen de prescripción, es decir, del número de recetas, que da lugar a que siga subiendo el coste, aunque partiendo de un precio medio unitario inferior).
El gasto farmacéutico de la atención especializada. Pero estas medidas se centraron muy principalmente en la atención primaria, por lo que el gasto farmacéutico hospitalario continúa descontrolado: de las anteriores medidas sólo le afectaron las del R. Decreto 8/2010, y la devolución a realizar no es el 7'5% sino sólo el 5%, porque sólo afecta a la devolución de la industria. Además, en ocasiones los hospitales compran fármacos no a las laboratorios comercializadores sino a las oficinas de farmacia... e incluso hacen la gestión en taxi, cuya tarifa puede ser incluso superior al coste del medicamento. Así, en sólo 4 años el gasto farmacéutico hospitalario se ha incrementado un 55%.
En el ámbito hospitalario existe también una selección de medicamentos que tiene en cuenta, entre otras cosas, su precio. Pero cuando el usuario recibe el alta y el especialista le receta fármacos para completar su tratamiento ambulatoriamente, ya no está sometido a esa relación; lo mismo que en urgencias o en servicios externos; por ello, se tiende a recetar el último producto del mercado, sin tener en cuenta si supone algún avance terapéutico a tener en cuenta frente a su anterior versión con propiedad industrial ya vencida y, por tanto, con genéricos más baratos. Esto además origina conflictos con los médicos de atención primaria, que muchas veces no pueden cambiar ese fármaco por la versión anterior con genérico porque el paciente cree que se está contraviniendo el criterio del especialista cambiándole el tratamiento, cuando el tratamiento es idéntico pero más barato.
Competencias de las Comunidades Autónomas.
Fraccionamiento de sistemas, evaluación de medicamentos. Tras el desarrollo del Estado Autonómico y las transferencias correspondientes, la gestión sanitaria está a cargo actualmente de los sistemas de salud de las distintas Comunidades Autónomas, que tienen competencias de tipo organizativo y de control de prestaciones pero no en la fijación de precios ni en la autorización o desautorización de los medicamentos. Se da la peculiaridad que las Comunidades también han asumido la evaluación crítica del valor sanitario de los medicamentos que se comercializan a título informativo, realizada por profesionales sanitarios públicos; los funcionarios de algunas de estas Comunidades se han unido espontáneamente para colaborar en su trabajo en el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos. Este sistema da lugar a una multiplicación absurda de evaluaciones, por lo que una de las vías para ahorrar esfuerzos sería crear un único Comité estatal (aunque sea por vía de consorcio entre las distintas Comunidades, para respetar las competencias autonómicas). Pues bien, el resultado de la actividad de estos funcionarios da lugar a conclusiones que podemos calificar cuando menos de chocantes cuando apuntan a una baja o nula aportación terapéutica de un medicamento recién aprobado por otro organismo público y financiado con un elevado coste -lo cual además genera gran incertidumbre al médico prescriptor-. Esto se ha solucionado en otros países creando agencias de evaluación técnica a nivel nacional, como el muy prestigioso NICE inglés, y existe actualmente una corriente de opinión que reivindica la financiación pública de medicamentos previa evaluación cualitativa y cuantitativa de su valor sanitario... que lleve a la equivalencia de coste para el sistema público de los fármacos con utilidad sanitaria equivalente, evitando que fármacos con el mismo lugar terapéutico tengan precios muy distintos.
Multiplicación de costes y carencias, sistemas informáticos. El fraccionamiento del sistema de salud en múltiples sistemas autonómicos ha dado lugar a multiplicar costes de forma absurda o incluso a que queden sin cubrir necesidades importantes por falta de personas con la especialización requerida. Así, resulta que no existe una base de datos asumida por todas las administraciones de los medicamentos autorizados en España; o que cada sistema autonómico ha procedido a desarrollar sus propios sistemas informáticos, encargándolos generalmente a empresas externas –privadas– y, en ocasiones, sin conocimientos específicos de las necesidades de los usuarios y del sistema; así, han resultado programas con deficiencias tan importantes que, de entrada, han conseguido incrementos importantes del gasto farmacéutico (casos de Galicia y Extremadura) y compromisos de la seguridad del paciente. También cada Comunidad ha diseñado su propio modelo de tarjeta sanitaria, unas con chip, otras con banda magnética... y el programa que las lee es distinto. A título informativo, Indra (una multinacional del sector de la tecnología que cotiza en Bolsa) es la clave de la compatibilidad del conjunto de sistemas informáticos de receta electrónica tal y como se han desarrollado, ya que es la empresa que ha diseñado nueve de los programas existentes. Aparte de que hay comunidades que han destinado fondos y anunciado el pilotaje de la receta electrónica hace casi dos años... y actualmente nadie sabe nada del tema.
Este fraccionamiento también es el responsable de que algunas Comunidades no tengan un sistema informático institucional para la explotación de datos farmacéuticos, que permitiría determinar dónde existen fallos, abusos o desviaciones, o dónde se podría lograr un mayor ahorro, con la peculiaridad de que antes de las transferencias, personal propio del Insalud (por lo tanto, sin mayor coste para el erario público) ya había elaborado las bases necesarias para este programa (trabajo que, por cierto, resultó premiado con un Premio Barea en 2003); luego el Insalud encargó a una empresa el desarrollo del programa por una cantidad multimillonaria (obviamente de las antiguas pesetas), pero para cuando estuvo terminado ya se habían transferido las competencias a las distintas autonomías, de forma que cada una tuvo que comprar ese programa o bien encargar otro propio. En Asturias se contrató -por una cantidad desconocida- la elaboración con El Corte Inglés, empresa que siete años después aún no ha sido capaz de desarrollarlo, a pesar de que se le han pagado cantidades adicionales para realizar pruebas y actualizaciones que no se han efectuado.
Disfunciones sobre la información dentro de una misma Comunidad.
Las deficiencias de comunicación y compatibilidad de sistemas informáticos no se dan sólo entre distintas Comunidades, sino que son muy graves también dentro de un sistema autonómico que se supone único. Así, p.ej., el acceso a la historia clínica del paciente no es el mismo en la atención primaria que en la especializada... y no digamos si acude a urgencias fuera de su zona básica de salud: su médico de cabecera no lo sabrá. Más, en Asturias había un programa informático de gestión de las historias clínicas en los hospitales; pero se convocó un concurso para la creación de un programa específico para el Hospital Central de Asturias actualmente en construcción (que, por cierto, acumula importantes retrasos y sobrecostes), y se teme que sea incompatible con el ya existente para el resto de Asturias (o que la empresa adjudicataria exija una cantidad adicional para permitir la compatibilidad).
El coste farmacéutico.
La factura farmacéutica ha sido un problema de magnitud creciente en el sistema sanitario, ya que la disposición de medicamentos cada vez más sofisticados y caros ha ido en escalada, fundamentalmente desde la autorización compartida con el resto de países europeos; y además la demanda y prescripción a los usuarios ha crecido en paralelo a su accesibilidad al sistema. No es que ésta cuestión sea novedosa, ni mucho menos, sino crónica. Según los datos que periódicamente publica el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el número de recetas acumula un incremento de un 35,6 % desde 2003 y un gasto ocasionado por ellas a cargo de fondos públicos he crecido en global un 36,5%.
Medidas anteriores de reducción del gasto... y trampas contables.
Las medidas de contención de gasto puestas en marcha a consecuencia de la crisis económica a partir de 2010 han conducido a una variación interanual negativa en el gasto por receta durante dos años sucesivos. En 2012 se añade un artificio contable a estas medidas: se pasa la dispensación de ciertos medicamentos desde las oficinas de farmacia (para evitar su pago inmediato) a los hospitales, lo que permite aplazar el pago. Por otro lado, esta modificación en las condiciones de dispensación genera molestias a veces muy relevantes a los usuarios con enfermedades más complejas, que se han visto privados de la flexibilidad horaria y de la cercanía de la oficina de farmacia para conseguir sus fármacos para tener que realizar en ocasiones desplazamientos considerables, con sus correspondientes gastos y pérdida de tiempo e incluso, cuando se trata de personas en activo, pérdida de horas laborales, con el conflicto consiguiente con sus jefes por el mero hecho de estar enfermos, precisamente en época de precariedad laboral al alza. Es decir, lo que se ha hecho con parte del gasto farmacéutico no es rebajarlo sino ocultarlo en los hospitales y además aplazarlo ¿para pagarlo en tiempos mejores?, sacrificando para ello la comodidad de los usuarios que tiene enfermedades más complejas, y poniendo en riesgo su estabilidad laboral y la eficiencia del sistema.
El gasto farmacéutico de los pensionistas.
El gasto medio por pensionista (los que utilizan recetas rojas ) supera al menos en 8 veces el de cada activo (receta verde). ¿Por qué? Se achaca a varias circunstancias:
-fundamentalmente a la edad media de los usuarios pensionistas (y por tanto a la morbilidad vinculada);
-también a la diferencia de la cuantía porcentual de la financiación de sus medicamentos -los pensionistas no pagaban por los fármacos-;
-y, lo que parece ser determinante en el último ajuste, a ciertas prácticas abusivas o fraudulentas:
-que algunos usuarios exigen medicamentos más caros por creencias populares arraigadas aunque erróneas;
-a que puedan adquirir más medicamentos de los que realmente necesitan, de forma que el sistema está financiando íntegramente la compra de medicamentos que no se utilizan;
-y a sospechas de que solicitan recetas no destinadas a su uso personal sino al de otras personas no pensionistas de su entorno familiar, que deberían pagar parte del precio del medicamento.
La receta electrónica.
Otra cuestión problemática es que se ha procedido a una implantación de la receta electrónica en forma muy deficiente, que ha motivado un incremento importante del gasto farmacéutico de algunas de las Comunidades que han decidido dar ese paso. Y es que el sistema da lugar a que cuando el usuario acude a la farmacia a comprar el medicamento que le acaben de prescribir, lee la tarjeta completa y le dispensa todos los medicamentos que le hayan prescrito en algún momento mientras siga vigente el tratamiento (aunque no necesite ya en ese momento una nueva unidad o aunque el usuario no desee tomar el medicamento en cuestión sin decírselo al médico -cosa bastante frecuente).
Algunos ejemplos de abusos y disfunciones en cuanto al uso de fármacos a cargo del sistema.
-El caso de los SYSADOA (siglas de symptomatic slow action drug osteoarthritis: medicamentos para los síntomas de artrosis): A finales de 2011 se generó una intensa polémica en los blogs sanitarios porque, tras una rigurosa exposición el año previo en un blog informativo por parte de un profesional que se dedica a la revisión crítica de fármacos y a la información a los profesionales (contratada precisamente para eso) de las concusiones de un metanálisis que apuntaban a que sus efectos no diferían de placebo, mientras el consumo aumentaba considerablemente en su comunidad, fue duramente atacada por la industria, lo que motivó que esta profesional fue desautorizada por el propio Director Gerente de Ibiza y finalmente dejó de trabajar a finales de 2011 (no sabemos si por honesta o como consecuencia de las medidas de ajuste de personal); esto generó una oleada de adhesiones solidarias entre los profesionales sanitarios, que incluso profundizaron en el tema de este tipo de fármacos, informando de la situación en otros países de Europa, en muchos de los cuales no se financian. Puede seguirse toda la historia y su transfondo en los siguientes blogs:
http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2012/01/el-gerente-del-servicio-de-salud-balear.html
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2012/01/desde-la-defensa-de-la-libertad-de.html
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2012/01/desde-la-defensa-de-la-libertad-de.html
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2012/01/10/nosotros-tambien-somos-el-comprimido/
Pues bien, como decimos, la trabajadora fue despedida, el gerente no ha dimitido, los SYSADOA siguen financiados y además publicitándose como un posible ahorro para el sistema sanitario.
-Hay medicamentos que se dispensan más por tratar de hacer algo ante situaciones graves que porque tengan una efectividad terapéutica relevante. Es el caso de los destinados a tratar la demencia senil, problema grave en el orden personal, familiar y social donde los haya; y que, a pesar de su elevado precio, su efectividad se limita, en el mejor de los casos, a retrasar ligeramente el avance del deterioro, aunque con la contrapartida de importantes efectos secundarios, sobre todo si interactúa con otros fármacos (tanto más posible cuanto que los pacientes, al ser personas de edad avanzada, es muy probable que tengan dolencias de otro tipo -y no es afirmación ociosa, la autora lo hemos padecido en la persona de un familiar próximo, que padeció efectos secundarios adversos que pudieron haber acabado con su vida) o el paciente se lo administra mal (cosa también frecuente por razón de su propia discapacidad y porque muchas veces las personas de su entorno tampoco están muy capacitadas para dispensarle correctamente el medicamento), p.ej. cuando se trata de medicamentos que se administran mediante parches que se van sustituyendo, pero se olvida retirar el anterior, llegando a producirse situaciones de intoxicación.
-Otro caso es el de un fármaco muy popular para el dolor de estómago (tan popular que lo producen 76 laboratorios, todos ellos con beneficios); transcurrido el plazo de diez años de validez de la patente y, por consiguiente, una vez que proliferan los genéricos de precio inferior, el laboratorio interesado consigue una nueva patente por una evolución del anterior con un avance nimio, pero ello permite que el nuevo fármaco con patente en vigor tenga un precio diez veces superior al de los genéricos del fármaco en su versión originaria. En esta situación, cuando un paciente va a urgencias con su dolor de estómago, con la mayor probabilidad le recetarán el nuevo fármaco más caro, en contra del criterio generalizado de los médicos de primaria.
-Se ha llegado al extremo de inventar enfermedades nuevas para justificar nuevos campos a tratar con medicamentos: molestias mínimas o procesos físicos naturales, como el “síndrome del regreso de vacaciones” o la menopausia. P.ej., para el tratamiento de ésta, que ciertamente puede dar lugar a molestias considerables, existen medicamentos que tratan de reducir esas molestias, y hay médicos que efectivamente las recetan, pero... ¿advierten a sus pacientes del riesgo de posibles efectos secundarios, como el cáncer de mama? ¿Asumirían las pacientes ese riesgo, de conocerlo, para reducir las molestias de un proceso natural propio de la edad? ¿Debe la Administración pública financiar medicamentos para tratar molestias derivadas de procesos naturales, sobre todo cuando los posibles efectos secundarios son más graves que esas molestias?
